La continuité de la prise en charge médicamenteuse lors de l’admission et le renforcement du lien ville-hôpital sont deux éléments essentiels du parcours de soins. C’est pourquoi la conciliation médicamenteuse à l’admission (CMA) a été implantée dans les deux unités de médecine interne de notre établissement.

La conciliation est définie par la HAS comme étant « un processus formalisé qui prend en compte, lors d’une nouvelle prescription, tous les médicaments pris et à prendre par le patient. Elle prévient ou corrige les erreurs médicamenteuses et favorise la transmission d’informations complètes et exactes sur les médicaments du patient, entre professionnels de santé aux points de transition que sont l’admission, la sortie et les transferts ».

L’objectif de ce travail a été d’évaluer et d’analyser les divergences observées entre l’ordonnance médicamenteuse reprise à l’admission et le bilan médicamenteux optimisé après 6 mois d’activité de CMA.

Depuis décembre 2016, la CMA a ciblé toutes les entrées des deux unités de médecine interne (40 lits), à l’exception des hébergements pour d’autres spécialités. La CMA est réalisée tous les matins par un pharmacien pour les entrées de la veille, le lundi matin pour les entrées du week-end. Le bilan médicamenteux optimisé (liste exhaustive et complète des médicaments pris ou à prendre par le patient avant son hospitalisation) repose sur au moins 3 sources d’information concordantes. Il est ensuite comparé à l’ordonnance à l’admission. Les lignes présentant des divergences non documentées sont discutées avec le médecin prescripteur et sont modifiées ou documentées. Pour mesurer l’impact de la conciliation, une évaluation de la gravité potentielle des divergences non intentionnelles (DNI) a été réalisée a posteriori par un binôme médecin interniste et interne en pharmacie, à l’aide de l’échelle de la société française de pharmacie clinique (SFPC), sur l’ensemble des DNI de décembre 2016 à juin 2017. Une évaluation du gain financier théorique est proposée à l’aide de l’extrapolation du modèle de Meisel.

Les 442 patients conciliés (âge moyen 70,3 ans) prennent en moyenne 7,9 médicaments à domicile. Parmi les 681 divergences : 32 sont des divergences intentionnelles non documentées et 649 des divergences non intentionnelles (DNI), soit 1,47 DNI/patient concilié en moyenne. Cinquante-deux pour cent des patients conciliés présentaient au moins une DNI. Suite à la conciliation, 99,5 % des DNI ont été corrigées ou documentées par le prescripteur. Les DNI étaient réparties comme suit : omission d’un médicament 66 %, modification involontaire de la posologie 21 %, ajout non intentionnel d’un traitement 9 %, substitution non voulue 3 % et modification de la voie d’administration 1 %. La gravité potentielle des DNI a été évaluée pour l’ensemble des conciliations (649 DNI). Cette gravité a été évaluée comme potentiellement majeure ou plus pour 73 des DNI (12 %), gravité potentiellement significative pour 242 des DNI (37 %) et potentiellement mineure pour 334 des DNI (51 %). Le gain financier théorique pour notre établissement a été estimé, selon le modèle de Meisel, à une économie de plus de 430000€ annuelle pour notre établissement (économie basée sur le coût d’une erreur médicamenteuse ×73 DNI majeures–coût en personnel pharmaceutique).

Les DNI majeures sont représentées principalement par des médicaments du système cardiovasculaire, des anticoagulants oraux et de la lévothyroxine.

Ces résultats montrent un bilan positif de cette démarche à l’échelle de notre établissement au niveau de sa pertinence, de la sécurisation et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient, de l’acceptation et de l’adhésion de l’équipe médicale, de l’impact économique potentiel pour l’établissement.

L’implantation de la CMA au sein de notre établissement a permis de développer un lien solide et fiable entre les différents acteurs de santé tant en ville qu’à l’hôpital.